Vitiligo

Co je to vitiligo?

Vitiligo je získané kožní onemocnění, charakterizované vznikem bílých, ostře ohraničených skvrn. Vitiligo je často doprovázeno tzv. autoimunitními chorobami. Je velkým kosmetickým problémem.

Mohu vitiligem onemocnět?

Vitiligo je časté onemocnění, postihuje asi 1 % populace. Vyskytuje se ve stejné míře u mužů i u žen. Projevy vitiliga začínají v polovině případů mezi 10. – 30. rokem, ojediněle se může objevit již při narození.
Příčina onemocnění není známá, ale ví se o častějším výskytu v rodinách - u více než 30 % pacientů je vitiligo přítomno také u rodičů, dvojčat, dětí. Vlohy se dědí nepravidelně (tzv. polygenní dědičnost). Riziko postižení dětí u obou rodičů s vitiligem se odhaduje na 10 %. Vyšší pravděpodobnost vzniku vitiliga je u osob s výskytem cukrovky a onemocnění štítné žlázy v rodině.
Protože za tvorbu pigmentu v kůži jsou zodpovědny pigmentové buňky – melanocyty, u vitiliga se předpokládá jejich porucha. Názory na tuto poruchu se však liší. Může jít o autoimunitní zánět (zničení melanocytů buňkami imunitního systému), poruchu komunikace mezi melanocyty a buňkami nervového systému nebo o toxickou destrukci melanocytů.

Jak vitiligo vypadá?

Vitiligo nebolí, nesvědí ani nevyvolává jiné nepříjemné pocity. Na kůži vitiligo začíná často v místě poranění, po prudkém opálení, po těžké nemoci, po stresu. Začíná typicky náhle, potom následuje období klidu a dále se pomalu onemocnění šíří.

Typickým projevem na kůži jsou bílé skvrny o velikosti 5 mm – 5 cm nebo větší, ostře ohraničené.
Někdy můžeme vidět zvláštní typy vitiliga:

Trojbarevné vitiligo: skvrny jsou bílé, světle hnědé a tmavě hnědé.
Zánětlivé vitiligo: skvrny mají vyvýšené, červené okraje a mohou svědit.

Podle místa postižení se rozlišují tři klinické typy vitiliga:

Fokální: jedna nebo několik skvrn na jenom místě na těle;
Segmentální: jedna nebo několik skvrn v pruhu na jedné straně těla, které se nešíří, ale také většinou nemizí;
Generalizované: mnohočetné, rozeseté bílé skvrny jsou typicky kolem očí a úst, na prstech, loktech, kolenou, v křížové krajině, na genitálu. Bývají symetrické a jejich splynutím celá kůže vybledne (tzv. vitiligo universalis).

Kromě bílých skvrn můžeme na kůži dále pozorovat tyto změny:

bílé a předčasně šedivé vlasy, ohraničená ložiska bílých vlasů (poliosis), ložiskový výpad vlasů (alopecia areata);
bílý lem kolem hnědých pigmentových névů (tzv. „halo“ névy);
na skvrnách vitiliga se mohou ve stáří vytvořit přednádorové změny (aktinické keratózy), vzácně i kožní zhoubný nádor (spinocelulární karcinom).

Celkové příznaky

Vitiligo mohou doprovázet některé příznaky postižení jiných orgánů:

žlázy s vnitřní sekrecí - onemocnění štítné žlázy (až ve 30 %), cukrovka (5 %), chudokrevnost (vyšší riziko výskytu) aj.;
očí – zánět cévnatky a duhovky (do 10 % případů), zrak je však nepostižen;
uší – v rámci postižení více orgánů, kdy se mohou společně vyskytnout vitiligo, bílá kadeř vlasů, zánět živnatky oka, ložiskový výpad vlasů a porucha sluchu.

Co je vhodné při vitiligu vyšetřit?

Ke stanovení diagnózy vitiliga se využívá kromě klinického vyšetření někdy také vyšetření Woodovou lampou. Je to lampa, která vyzařuje ultrafialové světlo (365 nm). Po ozáření kůže tímto světlem jsou bílé skvrny vitiliga lépe patrné zejména u osob se světlou pletí.
Vyšetření vzorku kůže – histopatologie: v místním znecitlivění injekcí se po dezinfekci kůže odebere malý vzorek postižené kůže (obvykle kruhovým nožem v průměru 4-8 mm), vzniklá ranka se nechá sama zhojit nebo se uzavře stehem. Vzorek se vyšetří mikroskopicky, výsledek je obvykle známý do týdne.
Vyšetření krve: se doporučuje k vyloučení event. přidružených celkových nemocí.
Je vhodné stanovit hladiny hormonů štítné žlázy (T4, TSH), cukru, krevní obraz, autoprotilátky, celkové IgE, při podezření na konkrétní onemocnění se provádějí specifické testy.

Diagnostika vitiliga

Vitiligo diagnostikuje kožní lékař na základě klinického obrazu (ostře ohraničené bílé skrny na typických místech na těle), event. potvrzeného histopatologickým vyšetřením. Při stanovení diagnózy je třeba odlišit nemoci, které mohou vitiligo připomínat: pityriasis alba (bílé olupující se skvrny na končetinách a trupu u pacientů s atopickým ekzémem), pityriasis versicolor (bílé olupující se skvrny na pažích a trupu, kterým předcházely skvrny červenohnědé a které se neopálí), leukoderma (bílé skvrny po zhojení kožních zánětlivých nemocí např. lupénky) atd.

Léčba vtiliga

Vždy je nutné nejprve vyloučit event. přidružené celkové choroby vyšetřením krve, které může provést praktický lékař. Léčba vitiliga však patří výhradně do rukou kožního lékaře, který se na toto onemocnění specializuje a má k léčbě potřebné vybavení.

Místní léčba

Místní léčba je základem léčení u vitiliga, hodí se u vitiliga postihujícího nejvíce 10 – 20 % povrchu těla.

Světloléčba - fototerapie

Využívá ultrafialové (UV) světlo, nejúčinnější vlnová délka je od 308 nm do 314 nm, tzv. úzkopásmové UVB. Někdy se léčba světlem kombinuje s podáváním léčiv zcitlivujících kůži k záření (PUVA). Doporučuje se aplikovat fototerapii UV zářiči přímo na kožní projevy, nikoli na zdravou kůži. Fototerapii provádějí kožní lékaři ve zdravotnických zařízeních přístroji k tomu schválenými (nejsou to solária, ale podobají se jim). Světloléčba se provádí 1 – 2 x týdně po dobu několika měsíců až let.

Místní léky

Využívají se hlavně hormonální masti (slabě účinné kortikosteroidy), obvykle se podávají po dobu 2 měsíců, nikoli déle pro nebezpečí vzniku atrofie kůže. Další možností jsou nově vyvinuté léky bez těchto nežádoucích účinků - topické imunomodulátory (tacrolimus /PROTOPIC/, pimecrolimus /ELIDEL/), které se doporučuje používat na postižená místa 2 x denně po dobu několika měsíců. Nesmí se aplikovat na kůži ihned po použití jiné masti, ale nejdříve za dvě hodiny.

Kombinace světloléčby a topických imunomodulátorů

V léčbě vitiliga je nejúčinnější. Protože se imunomodulátory nemají užívat společně se zářením, doporučuje se potírat postižená místa v den světloléčby pouze večer.

Chirurgická léčba

Hodí se pro vitiligo, které je stabilní, tzn., že se dále nešíří. Využívají se různé metody, obvykle mini štěpy, následované fototerapií.

Celková léčba

Celková léčba se hodí u pacientů s postižení více než 20 % povrchu těla.

Světloléčba - fototerapie

V tomto případě se využívají zářiče celotělové (kabiny, které připomínají solária), které vyzařují UVB 311 nm (ty lze je použít i u dětí starších 6 let) nebo UVA (320 – 400 nm) společně s tabletami, které se užívají 2 hodiny pře ozářením a které zcitlivují kůži k záření. Světloléčba se provádí 1 - 2 x týdně po dobu nejméně jednoho roku.

Léky

Celková léčba se provádí jen výjimečně (tablety prednisonu).

Alternativou léčby rozsáhlého vitiliga je vybělení kůže, které se provádí látkou, která není v Evropě k dispozici.

Účinnost místní i celkové světloléčby, nejlépe v kombinaci s místními léky se dostaví po dostatečně dlouhé době léčení asi u 70 % pacientů. Nová pigmentace není úplná, bývá nestejnoměrná. Nejlépe reagují na fototerapii obličej, krk, paže, trup.

Další možnosti léčby

Kosmetické protředky jsou doplňkem léčby. Jsou to jednak ochranné opalovací prostředky (sunscreeny s ochranným faktorem 30) a dále kosmetická kamufláž - kosmetický make-up (jsou k dispozici make-upy které vydrží na kůži i 24 hodin) nebo samoopalovací kosmetické prostředky, které vedou ke ztmavnutí pleti na dobu asi týdne, obsahují dihydroxyaceton. Nejsou to ochranné opalovací prostředky, tzn., že kůže se i při jejich použití při intenzivním opalování spálí).
Lázeňská léčba vitiliga je možná v některých lázních v ČR a SR, kde se léčí lupénka, ale tato léčba není hrazena za zdravotního pojištění.
Přírodní produkty nemají prokázánu skutečnou účinnost léčbě vitiliga.
Psychoterapie má velký význam, neboť vitiligo významně zhoršuje kvalitu života, pacienti jsou vystaveni trvalému tlaku okolí, mívají deprese.
Dieta. Nebylo prokázáno, že dieta ovlivňuje průběh vitiliga.

Průběh vitiliga

Vitiligo je chronická nemoc, jeho průběh je nepředvídatelný. Až 30 % osob udává známky spontánního zhojení. Komplikací může být možnost vzniku kožního karcinomu na místech vystavených dlouhodobě slunci.

Prevence

Vitiligo ovlivňuje životní styl pacienta. Ten musí vědět, že vitiligo vzniká v místech porušené kůže. Nedoporučuje se proto podstupovat kosmetické zákroky, kde k porušení kůže dochází (např. piercing, permanentní make-up aj.).
Laboratorní kontroly – vyšetření krve – se doporučuje pro možnost přidružených nemocí opakovat jednou za dva roky.

Pacienti léčení fototerapií by měli být pravidelně 2 x ročně vyšetřeni pro zvýšené riziko kožních nádorů - počet ošetření UV zářením by za život neměl přesáhnout 250.

Léčba vitiliga patří výhradně do rukou kožního lékaře (dermatologa).
Seznam kožních lékařů včetně specialistů na léčbu vitiliga naleznete zde.