Přihláška k zařazení ambulance do 11. ročníku Evropského dne melanomu
Vyplněnou přihlášku prosím zašlete poštou, faxem nebo emailem na adresu České akademie dermatovenerologie.
Přihláška k zařazení ambulance do 11. ročníku Evropského dne melanomu 9. května 2011Mám zájem o zařazení mé ambulance do 11. ročníku Evropského dne melanomu 9. května 2011: Mé ordinační hodiny dne 9.5.2011 budou (od - do): Kontaktní údaje ambulance:
Souhlasím s poskytnutím svého kontaktu novinářům a s jeho umístěním na webové stránky : ANO - NE Budu vyplňovat dotazníky elektronicky: ANO - NE Prosím o zaslání tištěných dotazníků:
Po skončení ambulantních hodin odešlu mail o počtu vyšetřených osob a počtu podezřelých lézí na dermatology@fnb.cz. Mám zájem o kontakt s místními sdělovacími prostředky k rozhovorům v regionu: ANO - NE Do konce června 2010 odešlu dotazníky poštou na Dermatovenerologickou kliniku FN Na Bulovce, Budínova 2, 180 81 Praha 8, paní Lorencová VČETNĚ HISTOLOGICKÝCH VÝSLEDKŮ. |